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Manual Basico de Nutricion Clinica y Dietetica

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C O N S E L L E R I A D E S A N I T A T

HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALENCIA

MANUAL BÁSICO DE

NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA

A. Mesejo Arizmendi

(Coordinador)

2 0 0 0

Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat

© de la presente edición: Generalitat Valenciana, 2000

© de los textos: los autores

1ª edición

Coordina: Dr. Alfonso Mesejo Arizmendi

Autores: Mª Luisa Blasco Cortés

Doctora en Medicina

Médico Adjunto. Servicio de Medicina Intensiva. HCUV

Josefa Gabaldón Coronado

Profesora Titular de Enfermería. Enfermera. HCUV

Vocal de la Comisión de Nutrición

Alberto García Vila

Médico Adjunto. Servicio de Pediatría. HCUV

Vocal de la Comisión de Nutrición

Angel Giménez Sierra

Doctor en Medicina. Cirugía General y Digestiva.

Director Médico del HCUV, 1995-1998

Vocal de la Comisión de Nutrición, 1995-1998

Vicente Gimeno Giménez

Médico Adjunto. Servicio de Anestesiología y Reanimación. HCUV

Vocal de la Comisión de Nutrición

Cecilia Martínez Costa

Doctora en Medicina. Profesora Titular de Pediatría.

Médica Adjunta. Servicio de Pediatría. HCUV

Vocal de la Comisión de Nutrición

José Francisco Martínez Valls

Doctor en Medicina. Profesor Titular de Medicina

Médico Adjunto. Servicio de Endocrinología y Nutrición. HCUV

Vocal de la Comisión de Nutrición

Alfonso Mesejo Arizmendi

Doctor en Medicina. Jefe de Sección. Servicio de Medicina Intensiva. HCUV

Presidente de la Comisión de Nutrición

Vicente Oliver Morera

Médico Residente. Servicio de Medicina Interna. HCUV

Secretario de la Comisión de Nutrición

Andrés Peña Aldea

Doctor en Medicina. Médico Adjunto. Servicio de Gastroenterología. HCUV

Vocal de la Comisión de Nutrición

María Tordera Baviera

Doctora en Farmacia. Farmacéutica Adjunta. Servicio de Farmacia. HCUV

Vocal de la Comisión de Nutrición

Diseño Gráfico: Mayte Pérez

Imprime: La Imprenta,

Comunicación Gráfica, SL

ISBN: 84-482-2579-1

Depósito Legal: V. 4507-2000

PRESENTACIÓN

Conforme el siglo

a una profunda alteración en su estilo y sus condiciones de vida.

A medida que estos cambios afectaban a hábitos, como el alimentario, conceptos

como salud, nutrición y dietética, saltaban a un primer plano, como elementos de una estrategia

global encaminada a transmitir la trascendencia de la salud como un bien que hay que

promover y proteger; y de la alimentación, como el medio esencial para conseguirlo.

En los últimos tiempos, hemos visto como la dieta mediterránea, desde hace tiempo,

paradigma de la dieta saludable, se ha visto sustituida por dietas hipercalóricas e hiperproteicas,

dietas que difícilmente garantizan unos valores nutritivos satisfactorios.

A esto hay que añadir la aparición de factores socioculturales que favorecen el

culto al cuerpo y provocan la aparición de trastornos alimentarios, sobretodo entre nuestra

juventud.

En este contexto, la dietética surge como el medio más efectivo para desterrar

malos hábitos.Y de ahí precisamente nace el interés por profundizar en sus planteamientos.

Si queremos afrontar desafíos globales, debemos aprender a pensar en términos

globales y esto significa que para provocar un cambio en las costumbres sociales, debemos

adquirir primero un conocimientos científico de aquellos procesos, que como el de la nutrición,

conforman de una manera tan precisa la naturaleza humana.

La aparición de obras como la que estamos presentando, es un ejemplo de cómo

desde el rigor científico, la claridad de planteamientos y el respeto a las más diversas sensibilidades,

es posible acercar al estudioso y al profano, de una manera estimulante y amena,

el complejo y controvertido mundo de la nutrición.

Para la Conselleria de Sanitat, siempre ha sido y será un motivo de satisfacción patrocinar

trabajos, que como el presente, contribuyen de una manera tan notoria a promover

la mejora de la educación nutricional de nuestra sociedad y sobretodo a destacar la alta

calidad alcanzada por los profesionales sanitarios que trabajan en la red sanitaria pública.

XX se aproxima a su fin, la sociedad se ha ido enfrentando lentamente

Serafín Castellano Gómez

Conseller de Sanitat

PRÓLOGO

Supone para mí una gran satisfacción tener la oportunidad desde la Dirección General

de la Agencia para la Calidad, Evaluación y Modernización de los Servicios Asistenciales,

de colaborar y contribuir a que parte del trabajo realizado en una Comisión Clínica,

vea la luz en la forma de este Manual Básico de Nutrición Clínica y Dietética.

Desde su formación y constitución, las Comisiones Clínicas han sido la estructura

básica en la que los profesionales sanitarios han participado de manera voluntaria y altruista

en la mejora continua de la Calidad.

Considerando la importancia del tema tratado, como médico asistencial, estoy firmemente

convencida que en el paciente Hospitalario, la primera pauta terapéutica ha de

ser la referente a la dieta, en cualquiera de sus modalidades dependiendo de la situación

y de la patología del paciente.

He leído con avidez cada uno de los capítulos presentados. Por mi enfoque asistencial,

en años anteriores a mi actual etapa, he consultado libros y manuales referentes al

tema que nos ocupa. Puedo decir que muy pocas veces he tenido manuales tan completos

y prácticos como éste.

Los capítulos están estructurados en cuanto a forma, contenido y bibliografía, de tal

manera que estoy convencida de que va a ser referente obligado de consulta para los

médicos residentes.

La visión integral que los autores plasman, hace que pueda utilizarse por todos

nuestros compañeros fuera del ámbito hospitalario. Numerosas tablas, guías de productos,

recomendaciones en nutrición artificial, tanto enteral como parenteral, etc. hacen del apéndice

una guía de consulta por sí mismo.

He contado en numerosas ocasiones a lo largo de mi vida profesional con el apoyo

y asesoramiento de algunos de los autores que firman este libro. Sé de su dedicación profesional

y atención a cualquier compañero que ha acudido a consultarles.

Tanta suerte o más tienen y van a tener aquellos pacientes que se han de beneficiar

de todas sus experiencias, hoy plasmadas en este manual; pero en sí mismo, este libro

no es un fin, sino un medio para conseguir el grado más elevado de la calidad que es la

excelencia.

Gracias por vuestro esfuerzo y dedicación.

Mª Rosa Roca Castelló

Directora General de la Agencia para la

Calidad, Evaluación y Modernización

de los Servicios Asistenciales

PREFACIO

Desde que se implantaron en el medio hospitalario las Comisiones de Calidad, estas

se han encontrado de forma sistemática con el inconveniente de que su actividad permanece,

las más de las veces, circunscrita al reducido ámbito de los profesionales que las

componen. Les resulta difícil establecer flujos de transmisión que lleven al seno del hospital

el producto de su trabajo, y obtener así el eco necesario que sirva para los fines por

los que fueron creadas: mejorar la calidad en la asistencia y que esta se haga presente en

la actividad diaria del hospital. Si bien este Manual no pretende dar una solución global a

este problema de comunicación, si que al menos conseguirá establecer una cabeza de

puente entre la Comisión de Nutrición y los profesionales del hospital, mejorando los criterios

en el manejo de la nutrición hospitalaria.

Estoy convencido de la buena acogida que este Manual Básico de Nutrición Clínica

y Dietética tendrá entre los profesionales a los que va dirigido. En él se han aunado los

esfuerzos de un grupo de médicos, farmacéuticos y enfermeras, procedentes de diferentes

áreas del hospital, unidos por el denominador común de su interés por el tema y el

hecho de pertenecer a la Comisión de Nutrición del Hospital Clínico Universitario de

Valencia. La intervención multidisciplinar (Medicina Intensiva, Endocrinología, Digestivo,

Medicina Interna, Anestesia-Reanimación, Cirugía, Farmacia, Pediatría y Dietética) le aporta

valor añadido y asegura una amplia perspectiva en el desarrollo de los temas que aborda.

Si atendemos a la “denominación de origen”, este Manual nace en el seno de la

Comisión de Nutrición, y su carácter institucional influye de forma positiva en la génesis

del texto; sin embargo, ello no le resta frescura, pues sus autores surgen de la misma base

hospitalaria, sin “contaminación”, con el impulso de su propia voluntad e interés por hacer

mejor las cosas. No encontraremos pues elementos que hayan enrarecido la atmósfera en

la que se gestó y desarrolló su redacción. Esta es una razón más de satisfacción y garantía

de que se trata de un “producto natural”, hecho a la medida de sus destinatarios.

Con la edición de este Manual, sus autores pretenden llevar al ánimo de todos la

necesidad de establecer unas pautas comunes de comportamiento en el manejo de la

terapéutica nutricional hospitalaria, convencidos de que las actuaciones unilaterales, en ocasiones

basadas en el empirismo irreflexivo, sólo producen ineficiencias en la asistencia a los

pacientes y deterioro en la calidad objetiva de los actos médicos.

Deseo expresar mi reconocimiento personal e institucional a todos los autores de

esta obra; con toda seguridad de ella se derivarán beneficios tangibles en la atención a

nuestros pacientes. Por otra parte, no oculto mi satisfacción por el ofrecimiento que se me

hizo para escribir el prólogo; ello me brinda la oportunidad de dejar constancia escrita de

mi agradecimiento.

Manuel Montánchez Morera

Director del Hospital Clínico

Universitario de Valencia

ÍNDICE

P

P

P

P

(J.F. Martínez Valls, A. Mesejo,V. Gimeno)

1. Malnutrición en el paciente hospitalizado: Concepto, tipos y consecuencias

2. Valoración del estado nutricional

3. Requerimientos nutricionales

4. Bibliografía

P

(J. Gabaldón, J.F. Martínez Valls, A. Mesejo, A. Giménez,V. Oliver)

1. Grupos de alimentos y recomendaciones dietéticas

2. Características de los diferentes tipos de dietas

3. Tratamiento dietético de los principales grupos de enfermedades:

– Diabetes, dislipemia y obesidad

– Aparato digestivo

– Patología renal

– Cirugía abdominal y bariátrica

4. Bibliografía

P

(M.L. Blasco, A. Mesejo)

1. Generalidades

2. Métodos y mecánica de administración

3. Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones

4. Clasificación de las dietas enterales

5. Bibliografía

P

(A. Mesejo, M.Tordera,V. Gimeno)

1. Concepto y tipos

2. Vías y mecánica de administración. Controles básicos

3. Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones

4. Nutrientes en nutrición parenteral

5. Bibliografía

P

(A. Mesejo, M.L. Blasco,A. Giménez,V. Gimeno,V. Oliver,A. Peña)

1. Insuficiencia respiratoria aguda

2. Insuficiencia renal aguda

3. Hepatopatías

4. Cirugía

5. Sepsis

6. Politraumatismo

7. Enfermedad inflamatoria intestinal

8. Pancreatitis aguda

9. Enfermedades consuntivas

10. Situaciones hiperglucémicas

11. Bibliografía

P

(C. Martínez Costa,A. García Vila)

1.Tratamiento dietético de las principales situaciones patológicas

– Diarrea aguda

– Estreñimiento

– Hiperlipidemia

– Fibrosis quística

– Enfermedad inflamatoria intestinal

2. Nutrición enteral en Pediatría

3. Nutrición parenteral en Pediatría

4. Bibliografía

P

(M.Tordera,A. Mesejo, J. Gabaldón)

1. Indice de figuras

2. Indice de tablas

3. Código de dietas del HCUV

4. Productos para nutrición enteral del HCUV

5. Productos para nutrición parenteral del HCUV

6. Protocolos de nutrición parenteral estandarizados del HCUV

7. Peso ideal según la OMS y tablas antropométricas de la población

española

RESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5RÓLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7REFACIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9ARTE 1ª: PRINCIPIOS GENERALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13. . . 15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ARTE 2ª: DIETÉTICA Y DIETOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68. . . . . . . . . . . . . . . 83. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100ARTE 3ª: NUTRICIÓN ENTERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125ARTE 4ª: NUTRICIÓN PARENTERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143ARTE 5ª: NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIÓN ESPECÍFICA . . . . . . . . 145. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190ARTE 6ª: NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225ARTE 7ª: APÉNDICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

PRINCIPIOS GENERALES

J.F. Martínez Valls

�� A. Mesejo �� V. Gimeno

1

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1. M

C

ALNUTRICIÓN EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO:ONCEPTO, TIPOS Y CONSECUENCIAS

2. V

ALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

3. R

EQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

4. B

IBLIOGRAFÍA

1. MALNUTRICIÓN EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO: CONCEPTO,

TIPOS Y CONSECUENCIAS

Desde mediados de la década de los setenta, se ha extendido en nuestros hospitales

de forma considerable el conocimiento de las bases y práctica de la Nutrición y, consecuentemente,

la Malnutrición y la morbilidad que la rodea es dificilmente tolerada, y el

correcto tratamiento nutricional se realiza cada vez de forma más precoz.A esto ha contribuido,

además, el desarrollo de la correspondiente tecnología, pudiendo planteare no

solo el tipo de dieta más adecuado sino también la vía de administración, el tiempo, material,

metodología etc.Todo ello ha hecho cambiar el concepto de simple soporte nutricional

por el de tratamiento nutricional o nutrición paciente-específica.

LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN LA PRÁCTICA MÉDICA

La Nutrición Humana en el campo de la Medicina precisa de un conocimiento

interdisciplinario que ayude a la prevención y tratamiento de la enfermedad, lo que implica

a numerosos profesionales de la salud, en particular, para prevenir y/o tratar la malnutrición

del paciente hospitalizado.

Los recientes avances en el conocimiento de la fisiopatología de la malnutrición,

tanto en la enfermedad crónica como en la enfermedad aguda hipercatabólica, requieren

un nuevo enfoque a través de la terapia nutricional como soporte metabólico.

Pero: ¿Qué entendemos por malnutrición? Probablemente, una de las definiciones

más acertadas la efectúa Sitges Serra: «Es un transtorno de la composición corporal,

caracterizado por un exceso de agua extracelular, un déficit de potasio y masa muscular,

asociado con frecuencia a disminución del tejido graso e hipoproteinemia, que

interfiere con la respuesta normal del huesped a su enfermedad y su tratamiento».

E

L PACIENTE HOSPITALIZADO

Debemos hacernos cuatro preguntas básicas a la hora de realizar una valoración

para comenzar una terapia nutricional:

– ¿Está el paciente bien nutrido?

– ¿Tiene un riesgo elevado de morbilidad y/o mortalidad?

– ¿Cuál es la causa de la malnutrición o el sobrepeso?

– ¿Puede responder al tratamiento nutricional?

La administración de una alimentación adecuada al paciente hospitalizado es un

punto importante del cuidado médico. Con ello se pretende:

– Promover la curación de su enfermedad de base.

– Evitar sus complicaciones.

– Disminuir la duración de la estancia hospitalaria.

Proporcionar la nutrición adecuada de forma precoz tras la admisión en el hospital

puede contribuir a mejorar los resultados clínicos, disminuir la duración de la hospitalización

y mejorar la utilización de los recursos disponibles (Figura 1).

I

NTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE MALNUTRIDO

Numerosos estudios documentan la elevada incidencia de malnutrición en el

paciente hospitalizado y/o el alto riesgo de contraerla. Es un importante problema de salud

pública en todas las edades y grupos diagnósticos, ya que se asocia con prolongación de

la estancia hospitalaria, elevación de los costos, mayor número de complicaciones y más

graves y aumento de la morbi-mortalidad, tanto en el paciente médico como quirúrgico.

16 P

ARTE 1ª: PRINCIPIOS GENERALES

MEJORÍA RESULTADO DE

LA ENFERMEDAD

REDUCCIÓN DE

COMPLICACIONES

Figura 1:

Repercusiones de la intervención nutricional

MENOR UTILIZACIÓN DE RECURSOS DISMINUCIÓN DEL GASTO SANITARIO

INTERVENCIÓN NUTRICIONAL ADECUADA

MEJORÍA DE INDICADORES CLÍNICOS Y BIOQUÍMICOS

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Las cargas hospitalarias pueden ser hasta un 75% más elevadas en el paciente malnutrido

respecto del bien nutrido, debido a la prolongación de la estancia y al aumento en

la utilización de recursos para el tratamiento de las complicaciones asociadas. Muchos estudios

han demostrado que los resultados clínicos del paciente malnutrido mejoran y los

costos disminuyen cuando se inicia un apropiado régimen nutricional, bien dieta oral, nutrición

enteral, nutrición parenteral o suplementos nutricionales. Además, se mejora la calidad

de vida en pacientes con patología crónica o invalidante como cáncer, SIDA, patología

hepática, renal, pulmonar, cardiaca etc...

La mayoría de los pacientes hospitalizados pueden beneficiarse de una dieta oral,

estándar o terapéutica. Pero en un porcentaje que puede oscilar entre un 5-10%, según el

tipo de patología habitual de cada hospital, debe administrarse una nutrición artificial ante

la imposibilidad de dieta oral, bien por vía enteral (gástrica o yeyunal) o por vía parenteral.

Las ventajas de la ruta enteral sobre la parenteral, tanto en el costo como en el número

y gravedad de las complicaciones, unido a su facilidad de manejo, la hacen más aconsejable

si el tracto digestivo superior permanece útil.

La medicina basada en la evidencia pone el énfasis en la necesidad de promover,

más allá de la experiencia clínica y de los principios fisiológicos, una evaluación rigurosa de

las consecuencias de los actos clínicos. Es esencial proporcionar a los pacientes aquello que

está basado en la mejor evidencia disponible. Las modificaciones en la práctica clínica según

la opinión de los expertos, la comparación de esta práctica con los estándares basados en

la evidencia y la evaluación continuada de las recomendaciones de los estándares de práctica

clínica, deben extenderse de forma progresiva, a pesar de las dificultades, al campo de

la nutrición clínica.

Las Administraciones Sanitarias necesitan una información y documentación rigurosa

y actualizada para poder evaluar la calidad de los servicios sanitarios y el costo-eficacia,

pudiendo ser eliminados, al menos en teoría, aquellos que no hayan demostrado de forma

clara un beneficio, por lo que el conocimiento y utilización de las recomendaciones de uso

publicadas, los estándares clínicos, los protocolos terapéuticos y la medicina basada en la

evidencia, son fundamentales para proporcionar una asistencia nutricional de alta calidad

que repercuta en una mayor eficacia y eficiencia en los resultados. Una amplia evidencia

científica sugiere, por ejemplo, que las dietas con alto contenido en grasas saturadas y colesterol

y bajo contenido en fibra y carbohidratos complejos, se relacionan con enfermedad

coronaria, enfermedad cerebro-vascular, diabetes o hipertensión. Mejorar los patrones dietéticos

y mejorar el estado nutricional es colaborar a la mejora de la salud pública.

LA MALNUTRICIÓN Y SUS COMPLICACIONES ASOCIADAS

La malnutrición calórico-proteica del paciente hospitalizado se produce cuando las

necesidades diarias no son cubiertas por la dieta. Incluye un variado espectro de manifestaciones

clínicas determinadas por la importancia del déficit proteico o energético, la duración

de dicho déficit, la edad del paciente, las causas del déficit y la asociación con otras

enfermedades nutricionales, infecciosas o hipermetabólicas en general.Además de la enfermedad

de base del paciente, existen una serie de hábitos hospitalarios frecuentes que contribuyen

a provocar y/o aumentar la malnutrición del paciente hospitalizado (Tabla I).

P

TABLA 1:

ARTE 1ª: PRINCIPIOS GENERALES 17HÁBITOS HOSPITALARIOS QUE FAVORECEN LA MALNUTRICIÓN

��

Falta de registro de estatura y peso al ingreso

��

Falta de seguimiento ponderal

��

Situaciones frecuentes de ayuno o semiayuno prolongado

��

Administración de sueros salinos o glucosados como único aporte nutricional

��

Supresión de tomas de alimentos para realización de pruebas diagnósticas

��

Falta de control de la ingesta del paciente

��

Comidas mal programadas, presentadas y distribuidas

��

Desconocimiento para establecer el tipo y la vía de nutrición

��

Retraso en el inicio del adecuado soporte nutricional

��

Aumento de las pérdidas debido al tratamiento médico o quirúrgico de su enfermedad de base

��

Medicación que interfiere en el proceso de nutrición

��

Organización hospitalaria deficiente

La malnutrición calórico-proteica puede diferenciarse en tres grandes síndromes

clínicos: tipo marasmo, tipo kwashiorkor y mixta.

S

ÍNDROMES DE MALNUTRICIÓN

1. Marasmo o malnutrición calórica:

de forma gradual a través de meses o años de insuficiente ingreso energético. Puede

verse en individuos con enfermedades crónicas que de una u otra forma afectan negativamente

a la ingesta, como anorexia nerviosa, caquexia cardiaca, malabsorción o carcinoma

esofágico. El paciente aparece caquéctico, con pérdida muscular generalizada y ausencia

de grasa subcutánea, lo que le da apariencia de «piel y huesos». No suelen tener edemas

periféricos y las proteínas viscerales son con frecuencia normales, a expensas de una

disminución de las medidas antropométricas.

Durante el ayuno, las reservas endógenas de energía en forma de glucosa libre, glucógeno,

grasa y proteínas, se utilizan como fuente energética para preservar las proteínas

viscerales. La glucogenolisis conduce a la deplección del glucógeno hepático. El hígado libera

aminoácidos (principalmente alanina y glutamina), glicerol, lactato, piruvato y ácidos grasos

libres a la sangre para promover la síntesis de glucosa y cuerpos cetónicos. Descienden

los niveles de insulina y se estimula la lipolisis, cetogénesis, gluconeogénesis y descenso de

la síntesis proteica.

La disminución de ingesta energética es seguida por un descenso en el gasto energético

basal, que es regulado a través de la disminución de la actividad tiroidea y del sistema

nervioso simpático. El resultado es un síndrome de consunción generalizado, con

importante pérdida de peso, reservas generalmente normales de proteínas viscerales y un

curso clínico que puede durar meses o años.

Es un síndrome que normalmente se desarrolla

2. Kwashiorkor o malnutrición proteica o hipoalbuminémica:

de la respuesta del organismo a la agresión, más o menos severa. A diferencia de la

malnutrición marasmática, su inicio y desarrollo son mucho más rápidos y es modulada por

hormonas y citoquinas que actúan disminuyendo los depósitos orgánicos de proteína visceral.

Usualmente, es secundaria a un estrés elevado (sepsis, trauma, quemado, cirugía

mayor) con consecuencias que afectan al metabolismo y la función inmune, paradójicamente

en pacientes con apariencia de bien nutridos.

Los cambios hormonales inducidos por el estrés y mediados por catecolaminas,

estimulan el eje simpático-adrenal y aumentan la tasa metabólica, así como los niveles de

hormona antidiurética y aldosterona. El estrés también estimula las hormonas contrarreguladoras

(glucagón, epinefrina, cortisol, HGH), lo que puede causar hiperglicemia e hipercatabolismo

muscular.

Las citoquinas son proteínas que median en la respuesta inmune del huesped

durante el estrés y, tanto IL- como TNF, se sintetizan básicamente en respuesta a la inflamación

y la infección. IL-1 activa los linfocitos y puede reproducir muchas de las respuestas

de fase aguda observadas con la inflamación, como fiebre, anorexia, leucocitosis con

formas inmaduras, cambios en las proteínas reactantes de fase aguda, metabolismo intermediario

y oligoelementos.

Es una manifestación

18 P

ARTE 1ª: PRINCIPIOS GENERALES

Durante el estrés, el hígado aumenta la producción de proteínas de fase aguda a

expensas de la albúmina. El descenso en su producción junto con un exacerbado catabolismo,

conduce a una marcada hipoalbuminemia. Por eso, durante la respuesta a la agresión,

la concentración de albúmina sérica es más un marcador del grado de estrés que del

estado nutricional.

La hipoalbuminemia tiene significado pronóstico y se ha asociado con aumento de

la morbi-mortalidad en el paciente hospitalizado. Hay que significar que muchos de ellos

pueden tener una malnutrición de carácter mixto, ya que se encuentran expuestos tanto

a un semiayuno como a una respuesta tipo estrés.

3. Mixta:

previamente desnutridos que sufren un proceso agudo intercurrente provocando una

malnutrición calórico-proteica.

Muy frecuente en el paciente hospitalizado, suele darse en aquellos sujetos

C

ONSECUENCIAS DE LA MALNUTRICIÓN

1. Descenso de peso:

Debe compararse cuidadosamente el peso previo y el peso actual.Muchos pacientes pueden

tolerar una disminución del 5-10% sin consecuencias significativas, pero disminuciones

mayores del 40% son a menudo fatales. Un descenso del 10% o mayor en seis meses es

significativo y precisa una pormenorizada evaluación. La supervivencia durante el ayuno se

correlaciona con el volumen de almacenamiento graso existente. Los cambios en la composición

corporal se reflejan como un relativo aumento del agua extravascular, descenso

de los depósitos grasos y descenso de la masa magra corporal. Es importante resaltar que

el peso puede aumentar durante una enfermedad aguda grave, debido a la retención de

líquidos en el tercer espacio.

Es una de las más obvias consecuencias de la malnutrición.

2. Aparato Respiratorio:

y función del múculo. La malnutrición se asocia con un descenso en la masa muscular

diafragmática, ventilación minuto y fuerza de la musculatura respiratoria. Disminuye el

impulso ventilatorio, lo que afecta la capacidad para movilizar secreciones y conseguir volúmenes

minuto adecuados para prevenir atelectasias.Además, secundariamente a la deplección

de nutrientes, se observan cambios en el parénquima pulmonar como descenso de

la lipogénesis, alteración proteica y cambios bioquímicos a nivel del tejido conectivo.

Tanto el ayuno como el estrés pueden afectar la estructura

3. Sistema Cardiovascular:

de forma importante al músculo cardíaco. En autopsias se ha constatado un descenso del

peso del miocardio, atrofia de la grasa subepicárdica y edema intersticial. Por ecocardiografía

se observa un descenso que puede llegar al 20-30% de la masa cardíaca, especialmente

a expensas del ventrículo izquierdo. Las alteraciones en el ECG no son específicas,

pudiendo apreciarse bradicardia sinusal, bajo voltaje del QRS, reducción en la amplitud de

la onda T y prolongación del intervalo QT.

Los efectos de la malnutrición calórico-proteica afectan

4. Aparato Digestivo:

de enterocitos y colonocitos, puede tener un profundo efecto en la masa y función intes-

La asociación de malnutrición con la rapidez de proliferación

P

ARTE 1ª: PRINCIPIOS GENERALES 19

tinales. Sin el estímulo enteral, como sucede en el ayuno total o en el uso de nutrición

parenteral total, las células epiteliales intestinales se atrofian provocando una disminución

de la masa intestinal, así como del tamaño de las vellosidades, índice mitótico y actividad

de la disacaridasa, junto con un aumento en la infiltración de linfocitos.Todo ello constituye

lo que se denomina ruptura del efecto barrera intestinal, que puede conllevar la aparición

de translocación de la flora intestinal con endotoxemia y bacteriemia, con la consiguiente

respuesta hormonal a la agresión. Parece que la administración de nutrición enteral

y de cantidades importantes de glutamina, incluso por vía endovenosa, contribuye a

mantener la integridad y función de la mucosa gastrointestinal.

5. Sistema renal:

de que la masa renal está disminuida. No suele existir evidencia de proteinuria, cristaluria,

leucocituria u otras anormalidades en el sedimento. La eliminación de nitrógeno ureico está

disminuida en el ayuno prolongado y normal o aumentada en la agresión aguda.

La malnutrición tiene escasa repercusión en la función renal, a pesar

6. Curación de las heridas:

a la curación de las heridas. La neovascularización, proliferación de fibroblastos, síntesis del

colágeno y cierre de la herida, se retrasan. Además, factores locales como el edema asociado

y la deficiencia de micronutrientes, pueden contribuir a aumentar el problema.

La vitamina C se requiere para la hidroxilación de prolina y lisina, siendo necesaria

para la síntesis del colágeno, por lo que su déficit contribuye a que la lisis del colágeno

continúe.

El zinc actúa como cofactor en una variedad de sistemas enzimáticos y en la síntesis

proteica. Su déficit es frecuente en pacientes con elevado estrés metabólico y/o malnutridos.

La ileostomía, la diarrea y la administración crónica de corticoides precipitan su déficit.

También el magnesio es necesario para el correcto cierre de las heridas, siendo

cofactor en la síntesis proteica. Puede depleccionarse en pacientes con diarrea crónica, fístula

intestinal o disfunción en el túbulo renal.

La malnutrición hipoalbuminémica comunmente afecta

7. Estado inmunológico:

tanto la inmunidad humoral como la inmunidad mediada por células, aunque la respuesta

específica es variable. La función celular inmune se altera comunmente en pacientes

hipoalbuminémicos o gravemente marasmáticos. Puede apreciarse una anergia a los tests

cutáneos ya en la primera semana de deplección nutricional, aunque, con un adecuado tratamiento

nutricional puede restaurarse la positividad a estos tests en dos o tres semanas.

El recuento de linfocitos totales es muy útil y puede correlacionarse con la función

inmune y con el pronóstico. Un recuento bajo refleja cambios en el estado nutricional, especialmente

deplección proteica. Aunque hay muchos factores no nutricionales que pueden

afectar a este recuento, entre ellos la enfermedad de base, en general se admite que

menos de 1200/mm

En los procesos que cursan con malnutrición, puede afectarse3 puede reflejar una deficiencia de grado medio y menos de 800/mm3

una deficiencia severa. La linfopenia se ha correlacionado con un aumento en la morbilidad

y mortalidad del paciente hospitalizado, así como también la afectación secundaria de

las subpoblaciones linfocitarias, en particular el cociente CD4/CD8.

20 P

ARTE 1ª: PRINCIPIOS GENERALES

Puede encontrarse un grado variado de neutropenia. Los neutrófilos, aunque son

morfológicamente normales, pueden presentar anormalidades en su función.

Los diferentes componentes del sistema del complemento están habitualmente disminuidos

y la producción de interferón, lisosoma plasmático y opsonización puede afectarse

negativamente, así como las proteínas reactantes de fase aguda como la proteína C

reactiva y la alfa-1-antitripsina. Por último, no hay que olvidar que los cambios en las barreras

anatómicas como la atrofia de la piel y de la mucosa gastrointestinal, pueden aumentar,

en unión a la disminución de la inmunidad, el riesgo de infección.

P

ARTE 1ª: PRINCIPIOS GENERALES 21

2. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

El diagnóstico de la malnutrición y su posterior control evolutivo se basa en la valoración

del estado de nutrición e incluye tres apartados fundamentales: valoración global,

estudio pormenorizado de los diferentes compartimientos (proteico y graso) y determinación

del estado de inmunidad.

Desde el punto de vista nutricional se distinguen cuatro compartimentos: esquelético,

intracelular, extracelular y adiposo. Los tres primeros constituyen la masa magra corporal;

la proteina visceral y la proteina muscular constituyen la masa celular corporal

(Figura 2).

22 P

ARTE 1ª: PRINCIPIOS GENERALES

V

ALORACIÓN GLOBAL

1.Evaluación clínica (Historia dietética y examen físico)

Se considera la ingesta inadecuada como el primer estadío de depleción nutricional,

al que seguirán las alteraciones bioquímicas y antropométricas y, finalmente, las manifestaciones

clínicas. En la evaluación clínica se incluye edad, sexo, peso y estatura, tanto para valoración

directa como para cálculos diferidos. Dentro de la Historia Clínica interesa destacar:

– Enfermedades crónicas: EPOC, diabetes, hepatopatía, nefropatía.

– Patología gastrointestinal previa.

– Patología aguda: sepsis, cáncer, cirugía.

– Tratamientos inmunosupresores: esteroides,AINES, antitumorales.

– Ayuno prolongado.

– Drogodependencias, alcoholismo.

– Enfermedades del sistema nervioso: depresión, ansiedad.

– Patología nutricional previa: anorexia, bulimia, déficits nutricionales.

2. Peso corporal

Pérdidas de peso

corporales < 80% de peso ideal (Apéndice 7) o de peso habitual son considerados como

≥ 5% en el último mes ó ≥ 10% en los últimos 6 meses o pesos

Figura 2:

Esquema de composición corporal

30%

P. VISCERAL

P. PLASMÁTICAS

EXTRACELULAR

ESQUELETO

GRASA

P. MUSCULAR

10%

3%

22%

10%

25%

un parámetro importante de malnutrición global, debiendo sospecharse un déficit en

macronutrientes. La determinación del peso corporal refleja fundamentalmente los compartimientos

graso y proteico muscular.

Deberá valorarse:

a. Porcentaje de variación de peso ideal

% variación = Peso actual / Peso ideal

b. Porcentaje de pérdida de peso

% pérdida de peso = (Peso habitual – Peso actual / Peso habitual) x 100

c. Porcentaje de pérdida de peso en relación al tiempo

P

Una semana 1-2% 2% > 2%

Un mes < 5% 5% > 5%

Tres meses < 10% 10-15% > 15%

Leve Moderada Severa

ARTE 1ª: PRINCIPIOS GENERALES 23

Limitaciones:

y, fundamentalmente, % de pérdida de peso) se correlacionan más con las alteraciones

de la grasa y, sobre todo, del agua corporal, que con los cambios de la masa magra.

Hay que tener en cuenta que diversas alteraciones de los líquidos corporales, tanto por

exceso (ascitis, edemas...) como por defecto (deshidratación) pueden conducir a errores.

Los índices habitualmente utilizados (% de peso ideal, % de peso habitual

V

ALORACIÓN DE LOS COMPARTIMENTOS

1. Compartimiento proteico

Constituye el 15-20% del peso corporal total y está representado por las proteínas

corporales, tanto estructurales como funcionales.

a. Compartimiento proteico muscular. Se trata de un compartimento nutricional

importante que actúa como reservorio de aminoácidos que el organismo moviliza en situaciones

de ayuno y estrés, para la obtención de proteína visceral y energía. Las proteínas

musculares se determinan por índices indirectos. Además del peso, ya que la masa muscular

refleja aproximadamente el 20-30% del mismo, se valora fundamentalmente mediante el

perímetro braquial y circunferencia muscular del brazo, y el índice creatinina-altura.

1: La estimación de la masa muscular se realiza mediante la medición del perímetro

braquial en el punto medio del brazo no dominante, entre el acromion y el olécranon.

Junto con la medición del pliegue graso tricipital a ese nivel, se deriva la circunferencia muscular

del brazo, que se calcula mediante la fórmula:

Circunferencia muscular (cm) = circunferencia del brazo – (0.314 x pliegue tricipital en mm)

Los resultados pueden compararse con las referencias poblacionales (Apéndice 7).

Interpretación:

– Desnutrición proteica leve o moderada < percentil 25

– Desnutrición grave < percentil 10

Limitaciones:

Este cálculo presupone un compartimiento muscular redondo, una medición del

pliegue exacta y consistente a lo largo de todo el perímetro, y que el área transversal del

hueso es constante.

2: Indice creatinina-altura (ICA). La producción endógena y la excreción de creatinina

reflejan indirectamente la masa muscular corporal total, ya que alrededor del 2% del fosfato

de creatina del musculo se transforma diariamente en creatinina a través de una reacción

irreversible. Resulta de comparar la excreción de creatinina de un paciente, en orina

de 24 horas, con la atribuida a otro paciente de altura semejante y peso ideal (Tabla II).

24 P

ARTE 1ª: PRINCIPIOS GENERALES

Altura (cm) Hombres Mujeres

147,3 830

149,9 851

152,4 875

154,9 900

157,5 1288 925

160,0 1325 949

162,6 1359 977

165,1 1386 1006

167,6 1426 1044

170,2 1467 1076

172,7 1513 1109

175,3 1555 1141

177,8 1596 1179

180,3 1642 1206

182,9 1691 1240

185,4 1739

188,0 1785

190,5 1831

193,0 1891

TABLA I1:

24 HORAS EN ADULTOS (Blackburn, 1977)

EXCRECIÓN URINARIA IDEAL DE CREATININA /

ICA (%) = excreción actual / excreción ideal de creatinina x 100)

23 mg x kg peso ideal (varón)

Creatinina teórica ideal

18 mg x kg peso ideal (mujer)

Interpretación:

– Desnutrición proteica leve: ICA 80-90%

– Desnutrición moderada: ICA 60-80%

– Desnutrición grave: ICA < 60%

Limitaciones:

– ICA

– ICA

corticosteroides o testosterona, empleo de ciertos antibióticos (amiglucósidos y

cefalosporinas).

b. Compartimiento proteico visceral. Representado por la concentración plasmática

de las proteínas circulantes (fundamentalmente por las proteínas de síntesis hepática:

albúmina, transferrina, proteína ligada al retinol y prealbúmina).

�� (falsos diagnósticos de malnutrición) en insuficiencia renal y amputación.�� en ejercicio intenso, ingesta rica en carne poco cocida, tratamientos con

Limitaciones:

Los niveles séricos de las proteínas de síntesis hepática dependen no sólo de una

nutrición proteica adecuada, sino también de la capacidad de la propia síntesis hepática, del

índice de aprovechamiento metabólico, del estado de hidratación y de la excreción.

1: Albúmina. Su medición es el parámetro tradicional de valoración del compartimiento

proteico visceral. El hígado es su único lugar de síntesis.

Interpretación:

– Normalidad: 3,5-4,5 g/dl

– Malnutrición leve: 2,8-3,4 g/dl

– M. moderada: 2,1-2,7 g/dl

– M. grave: < 2,1 g/dl

Limitaciones:

– Pool intravascular del 40%.

– Vida media prolongada: 20 días.

– Cambios de decúbito a bipedestación:

– Niveles

pierde-proteínas, quemaduras.

– Niveles

2:Transferrina. El hígado es el principal lugar de síntesis, y la regula por medio de la

ferritina presente en el hepatocito.

�� el pool intravascular (hasta el 16%).�� en hepatopatías, edemas, síndrome nefrótico, hipotiroidismo, enteropatía�� en transfusiones (sangre y plasma).

Interpretación:

– Normalidad: 220-350 mg/dl

– M. proteica leve: 150-200 mg/dl

– M. proteica moderada: 100-150 mg/dl

– M. proteica grave: <

{
}
{
}

Comentarios Manual Basico de Nutricion Clinica y Dietetica

[...]RICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA A. Mesejo Arizmendi (Coordinador) 2 0 0 0 Edita: Generalitat … Original post:  Manual Basico de Nutricion Clinica y Dietetica Tags: Object Finora 0 risposte ↓[...]
Es de vital importancia el Manual Basico de Nutriciòn y dietetica,pues conociendo el % tan elevado de pacientes desnutridos en el area hospitalaria podemos realizar intervenciones nutricionales que ayuden a resolver este problema para una mejor evoluciòn y asi evitar complicaciones en los procedimientos quirùrgicos y en otras patologias
Ya que muchos profesionales no le dan la importancia que en realidad tiene la nutriciòn ya que los alimentos tambien son un medicameto yo diria que es el medicamento fundamental.
Este manual de nutriciòn deberia ser incorporado a las carrera de medicina y enfermerìa ya que es fundamental.
Vilma Esther Vilma Esther 17/09/2010 a las 18:25

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